2018年1月16日大连理工大学盘锦校区12名学生与指导教师组成的“经纶·帷幄”实践团前往上海浦东新区，调研上海市浦东新区分级诊疗制度实施现状。据了解，该实践团以关注时代热点，聚焦医药卫生体制改革实践宗旨，是大连理工大学盘锦校区团委“十九大精品社会实践团队”之一，赴沪开展为期五天的实践调研。
一．医疗现状
2018年1月17日，“经纶·帷幄”实践团来到上海市高东镇社区卫生服务中心，同中心医院马斌副院长对高东镇分级诊疗制度的改革现状进行了深入交流。马院长谈到，如今浦东新区约有500万常住人口，社区卫生服务中心的数量和接诊能力还远不能满足群众需求。例如上级对高东社区卫生服务中心要求设定核定病床数量72个，由于看病人群数量的巨大，如今医院已经增加至110张病床。即便如此，面对高东镇庞大的看病群体，服务能力依然显得捉襟见肘。针对高东镇家庭医生的签约现状，马副院长介绍，重点人群（60岁以上老人、孕产妇、残疾人、慢性病患者）已基本实现家庭医生制度的签约，0-6岁儿童由于不能办理社保卡，导致签约率较低。而目前该社区服务中心拥有24位全科医生，其中可以提供家庭医生服务的医生仅有16人，医者服务压力依然很大。
次日，该实践团前往了浦东区三林社区卫生服务中心。三林社区卫生服务中心办公室主任薛岚为实践团一行进行了详细的介绍，我们充分了解了医院的分区域建设理念。社区卫生服务中心目前主推家庭医生签约服务，通过社区1+1+1签约为广大社区居民提供健康咨询和疾病管理等契约式服务。分级诊疗是家庭医生工作的一部分，社区通过分级转诊促进医疗资源的合理分配，即诊断明确的慢性疾病患者和部分常见病主要下沉在社区医院，同时延伸处方服务和外请二三级专家下社区开设专病门诊，有效引导慢性疾病患者在社区就诊。对于病情发展或较为紧急症状的病人，家庭医生通过1+1+1转诊平台将患者有针对性地转诊至二三级医院相关专家进行诊治，这样既缓解了大型医院的病患数量压力，也便于社区居民就医。薛医生指着墙上全科家庭医生宣传材料告诉我们，2018年三林社区卫生服务中心已经将原有的5支全科家庭医生团队扩充到7支，36名家庭医生通过“3+2”模式开展全科服务，即3天从事诊疗工作、2天下社区进行签约服务，主要包括：移动签约、慢病随访、健康宣教、医疗咨询等，与社区居民零距离接触和服务。
第三天实践团早早的便整理行装准备出发。团队兵分两路，一队经历两个多小时的车程于十点左右到达目的地。大团镇社区卫生服务中心陆新建主任热情的接待了实践队员。在简单的说明实践目的与内容后，访谈正式开始。陆主任首先明确了分级诊疗制度的定位，随后介绍了大团镇分级诊疗制度实施现状的部分数据，他指出：在上海浦东新区每5-10万人口会设置一个社区卫生服务中心，而大团镇有常住人口8.3万，其中沪籍人口6.6万。大团镇于2010年开始实行家庭医生制度，家庭医生签约5万多人；2016年12月主要针对重点人群开始实行“1+1+1”签约制度，截止2017年12月签约人数达9600余人次。相比较于以往，分级诊疗制度报销比例接近80%，挂号免费，并且可以通过家庭医生转诊至二、三级医院；若该制度进一步落实，社区卫生服务中心可以和二级医院成为医疗联合体，可以节省时间，带来更多便利。
二队与一队同时出发，前往上海交通大学医学院采访正在此开会的上海市第一人民医院的江一峰副主任。提前到来的队员们就近寻找了相对合适的地点与江主任进行座谈。江主任首先对团队的实践概况进行了解，队长为江主任说明了目前团队所了解到的关于分级诊疗制度的相关实施现状。在知晓实践内容的基本概况后，江主任为队员详细介绍了分级诊疗制度的“前世今生”与分级诊疗制度面临的根本性问题。
实践团在空余时间进行调查问卷发放与采访居民，充分了解居民对分级诊疗制度的认识与认知情况。通过多达570份问卷，统计调查出家庭医生制度了解率仅为32.7%，多达51.8%的居民会首先选择三甲医院作为首诊地点，其次是社区卫生服务中心（30.94%）。其中面临的问题还是较为突出，家庭医生签约制度知晓率依然偏低，直接导致了其他政策实行中的困难。其他硬性问题还是比较明显。
二．分级诊疗制度目前存在的不足
首先是，三甲医院接诊医生接诊费用相对固定，没有体现出其中医生个人的价值，导致高水平医生和低水平医生接诊费用相差不大，对患者的分流作用不明显。在社保卡得到普及后，居民可在医保地点医院使用医保卡。价格杠杆对于患者选择医院的调节作用不够明显，多数患者还是倾向于选择医疗水平较高的二级医院、三级医院。从而使得二、三级医疗水平、医疗环境不断提高，导致越来越多的人涌进三甲医院。从而形成大医院人满为患的现象。这就造成了现在看病难，看病贵的问题。
此外，由于社区卫生服务中心设备和药品配备与三甲医院还是有较大的差距，全科医生团队水平不高，导致居民们对于社区卫生服务中心缺乏信任度。故而多数居民还是倾向选择医疗资源雄厚的二级、三级医院。导致基层首诊政策难以推行。
三．对于现在的分级诊疗制度现状提出的几点建议
1.二级三级医院可对门诊进行限制，控制不经转诊直接就医的患者数量。
2.逐步增加社区卫生服务中心的医疗资源配置与全科医生素质培养。
3.政府配合卫生部门加大对分级诊疗制度的宣传力度。
4.我们可以从几个病种如高血压、糖尿病等，逐步推进分级诊疗制度。
5.政府尽快建成专门为转诊病人设立的绿色通道，突出转诊病人的就诊优势。
至此“经纶•帷幄”赴沪十九大改革变化考察实践团圆满完成实践任务。此次实践调研，队员们通过问卷采访了解居民想法，通过访谈与专业人士、医疗单位进行沟通，在进一步了解分级诊疗制度的同时，以小见大结合实际对未来分级诊疗制度在全国领域的实施做出了分析建议。
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