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差3秒相撞!中国民航6年安全周期会被打破吗?

  发生这起事故后,很多人肯定和我想的一样:国内民航运输还安全吗?飞机还能坐吗?

  上海虹桥机场在10月11日经历惊魂一刻后,估计这会儿机场上下还处于紧张状态。

  据报道,当天中午,东航一架A320飞机(MU5643虹桥-天津)虹桥机场执行航班起飞过程中,发现另一架A330飞机(MU5106首都-虹桥)正横穿跑道,A320客机紧急起飞,从A330上方掠过,避免了相撞事故。

  这两架飞机上的旅客,估计现在想起来仍会是一身冷汗。别说旅客了,看看这起事故的模拟演示图,都让人心有余悸。

  一起低级错误导致的高危事故

  生死3秒!虹桥机场飞机冲突事件动画重演。

  这起事故,说起来非常蹊跷,犯的错误也很低级。技术上的问题我们可以不懂,也没必要装懂,但一个基本常识就是,机场塔台指挥系统,不就是对付这个的吗?这种错误难道不是层层程序设计、管理流程所极力避免的吗?

  但这惊险一幕还是真切地发生了。

  虹桥机场发生的这起事故,只差三秒钟就可能酿成第二起特内里费空难(又称加纳利空难)。发生于1977年的这桩空难,就是两架波音747客机在跑道相撞所致,事故造成583人丧生,至今仍是民航史上死伤最惨重的一起空难。

  特内里费空难示意图。

  这只是从结论来说,如果从成因上看,虹桥机场这起事故根本不具有特内里费空难的复杂性。特内里费空难的发生原因是,当时另一机场(拉斯帕尔马斯国际机场)遭遇炸弹恐怖攻击,所有国际航班转移至洛司罗迪欧机场(即北特内里费机场),而机场又被大雾笼罩、能见度极差,加上跑道中央灯故障、塔台与机组沟通不畅以及荷航机长未经确认即强行起飞。

  但虹桥机场当天一切看起来都很正常,能见度也很OK,所以是完全不应该发生的人为错误,也是完全可以避免的一场严重事故。

  虽说现在处理结果还没有正式出来(今天应该出来了),但从民航局的通报看,塔台和A330机组的责任很清楚。空管人员和机组人员各自该承担什么责任,应该不会有什么争论。昨天(16日)有媒体披露,当班管制员事后曾给330机长打电话请求瞒报。若属实,对这种行为肯定要严厉处罚。

  至于有人在这时候抱怨空管人员薪酬低、压力大,这就纯属扯淡了。难道因为工资低,就可以拿人命开玩笑,就可以用事故绑架舆论?要讨论工资低,也别这时候提啊,真的。

  如果还要较真,不妨再来看民航局通报怎么说的。

  民航局通报“虹桥机场客机冲突事件”。

  据民航局10月14日通报,“10·11”事件是一起塔台管制员遗忘飞机动态,违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重,属于A类跑道入侵。通报认为,管制员违反相关规定,盲目指挥,双岗制责任落实不到位。通报还提到,330机组存在SOP(标准化操作程序)的问题,观察不周,不按规定,关闭了应答机,带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序,没有交叉检查,没有互相证实……

  这里头有一些专业术语要解释一下。所谓事故征候,指的是不构成事故但影响或可能影响安全的事件。跑道入侵是指发生在机场的对飞机跑道安全产生不利影响的事件。A类跑道入侵是其中危害最严重的安全事故,在这种情形下,“基本上一定会发生飞机碰撞事故,一般不能够有效避免。”双岗责任制就是说,一个人发出指令,另一个人要负责监督,两个人共同决策以规避安全隐患。SOP就好理解了,像机场、航空公司这类涉及公共安全的机构,都要有一套严格的操作规范,否则就乱套了。

  但是看到没有,在这起事故中,塔台空管人员和A330机组违反的都是原则性的、规范性的错误,也就是在正常情况下根本不应该犯的错。这就像在道路上,交警瞎指挥,而有的车辆又不看前后左右就横冲直撞一样——这不等于是找死吗?

  国内民航正处于最长安全周期

  发生这起事故后,很多人肯定和我想的一样:国内民航运输还安全吗?飞机还能坐吗?

  截至2016年1月1日,南航新疆分公司以安全飞行61年保持中国民航最高安全纪录。图为2015年最后一个航班的机组成员走下飞机。

  实际上,到目前为止,国内民航仍处于有史以来最长的一个安全周期。根据2011年1月18日交通运输部公布的数据显示,“十一五”(2006年至2010年)时期民航运输飞行累计达2033万小时,接近“十五”期间的两倍,运输飞行百万小时重大以上事故率为0.05,较“十五”期间降低了74%,大大好于世界平均水平。

  数据表明,从2004年11月22日到2010年8月23日,运输航空连续安全飞行2102天、2150万小时,创造了我国民航历史上最长的安全周期。

  伊春空难现场。

  为什么这个安全周期只计算到2010年8月23日呢?因为当年8月24日发生了伊春空难,机上44人死亡、52人受伤,安全记录被打破了。

  根据今年5月民航局发布的统计公报,2015年全行业未发生运输航空事故,运输航空百万小时重大事故率10年滚动值为0.018,低于世界平均水平的0.24。自2010年8月25日至2015年底,运输航空连续安全飞行64个月,累计安全飞行3672万小时。也就是说,从伊春空难至今,中国民航已安全运行2200天以上,刷新了上一安全周期的记录。

  虹桥机场发生的这起事件属于严重事故征候,不算运输航空事故,所以目前仍处于这一安全周期内。考虑到这期间国内民航业发展非常快,航空旅客运输数量增长迅速,航班数量也在不断增加,这是非常不容易的。

  安全的弦要绷得更紧了

  但这里要说的是,航空运输安全似乎存在着周期波动的特征,也就是有一阶段事故发生率很低,而在另一阶段则可能进入事故多发期。这就像经济运行,会呈现繁荣与萧条交替发生的规律性。

  中国科技大学博士王昌顺在论文《我国民航安全周期波动的谱分析研究》(《中国软科学》2006年第11期)中,对中国民航近57年(1949年至2005年)飞行事故率运用谱分析方法进行分析得出结论,中国民航运输业在安全方面确实存在着周期波动。

  1949-2005年我国运输飞行事故万时率和万架次率统计表。

  作者指出,我国民航安全形势变化中存在以3年为主的周期波动,初步分析与安全管理政策的调整和人的心理波动等因素有关。同时存在5到6年的次周期波动,这与国民经济的周期波动是一致的。

  “回顾我国民航的安全形势,每当民航处在较大的管理体制和其他方面变革时期,飞行安全形势就比较严峻,飞行事故的波峰就容易出现。主要是旧的指导思想被打破,而新的指导思想、飞行秩序还没有建立起来,或者还没有完全理顺,即使建立起来也不可能在很短的时间内完全被人们所理解和接受,对新政策的理解上也存在差异,因此,宏观科学的安全管理政策的稳定性对延长安全周期和保证飞行安全具有积极的意义。”

  这项研究颇有意思,既总结了过去几十年国内航空运输的安全状况,又指出了航空安全与宏观政策、管理体制等因素的关系。

  可以看到,从上一安全周期(2004.11~2010.8),国内运输航空经历了长达近6年的安全周期,而从那时候到现在(2010.8~至今),又已过了6年出头,两个周期的时间基本接近。

  这至少说明,当前整个行业处于不容有任何麻痹大意的关键时刻,严格遵守标准操作规范的弦,应该要比任何时候都绷得更紧。

  民航不出事则已,一出事可能就是大事。规范化操作的背后,涉及制度健全、人员培训、日常管理等等,一环紧扣一环,每一个细节都不能疏忽。虹桥机场“10·11”事件的直接原因是标准操作程序失守,根源却在机场与航空公司日常监督管理上。

  很多人可能不知道,在虹桥机场“10.11”事故发生之前,东航另一航班(MU5935昆明-大理)在9月20日就发生过一起严重事故征候,当时飞机在大理机场落地后直接就冲出了跑道。10月8日,民航局还就此对东航云南公司进行行政约见,并对当事机长、副驾驶和东航云南公司作出处理。

  根据民航局公报,去年全年国内运输航空仅发生严重事故征候8起(同比减少3起),而在今年不到一个月时间内,东航就“承包”了2起。这架势还是很吓人的。

  “十三五”期间,国内将新增民用运输机场50个以上,如何协调效率与安全的关系,保障公众出行安全,更是一个值得高度重视的问题。

  据传这就是临危决断的东航A320机长何超。

  我们不能指望,每一起事故中都有像A320机组这样的力挽狂澜的角色。在那惊险瞬间,实在有着太多不可控因素。比如说,当时还可能出现另一种情况:尽管A320机组处理果断,也无法躲过致命撞击。特内里费空难发生时,荷航机长也试图强行拉升以躲避对方,结果悲剧还是发生了。现在回顾虹桥机场这起事件,其实多少有以结果倒推的意味。

  所以,更重要的是要严格遵照标准化操作程序,死守安全规范,这样才能减少偶然性和不可控因素,提高航空运输安全系数。这也是保持和延长航空运输安全周期的根本办法。

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